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平成　　　　　　年　　　　　　　　月　　　　　　　　　日から　　　　　　　泊

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お子様が小学生以上の方： 　　　　　　　　　　　　（学年、もしくは年齢をお書き下さい）
お子様が小学生未満の方： 食事・布団の要否　　　　　必要　　　・　　　不要
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